Dotazník pro ZÁJEMCE o NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

Osobní údaje

Jméno a příjmení:                                                  rodné příjmení:
Datum a místo narození:				

Státní příslušnost:					národnost:
Stav:							náboženské vyznání:

Bydliště:						

PSČ:				
Jedná se o vaše trvalé bydliště?			Pobyt na adrese od:
Telefon:						E-mail:

Vzdělání (uveďte název školy, vyučení, odborné zkoušky)

 základní
 vyučen – obor: ………………………………………………..……….……………….
 středoškolské: …………………………………………………….……………………..
 vyšší odborné: …………………………………………………………………………..
 vysokoškolské: ………………………………………………………………………….
Jiné odborné zkoušky: ………………………………………………..…………………..

Zaměstnání (uveďte název zaměstnavatele a Vaše postavení v zaměstnání
max. 5 let zpět)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ZÁJMY
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

•	Pracoval/a jste s dětmi?
•	Pracujete s dětmi?

Jazyk/y používané v domácnosti:        

Zdravotní stav

Léčíte se s nějakým onemocněním?              		 ano 		 ne
Jakým: …………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Vyskytlo se ve Vaší rodině (rodiče, sourozenci, děti) nějaké dědičné nebo závažné onemocnění?
 ano 		 ne
Jaké: ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….………………………………………

Jaká závažnější onemocnění jste prodělal/a?:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..

Utrpěl/a jste nějaký závažný úraz?:
 ano		 ne
Kdy a jaký: ……………………………………………………………………………………………….. 

Zůstaly Vám nějaké následky?:
 ano		 ne
Jaké: ……………………………………………………………………………………………………….

Užíváte trvale léky?:
 ano		 ne
Jaké: ………………………………………………………………………………………………………………

Máte nějaké zdravotní obtíže a omezení (alergie, astma…)?
 ano		 ne
Jaké: ………………………………………………………………………………………………………………

Pobíráte plný nebo částečný invalidní důchod?:
ČID			 ID				 ne
Dg.: ………………………………………………………………………………….…………………….

Závislosti (drogová, alkoholová, hráčská, jiná):
léčil/a jste se v minulosti?	 ano		 ne
léčíte se v současné době?    ano		 ne

Cítíte se z Vašeho pohledu zdráv/a?
 ano
 ne – proč: ………………………………………………………………………………………………

Rodiče

Matka:
Jméno a  příjmení: 					
Datum narození:

Zemřela v roce:					příčina úmrtí: ………………………………..

Otec:
Jméno a příjmení:
Datum narození:

Zemřel v roce:						příčina úmrtí:……………………………….

Sourozenci:
	ano			kolik:				kolikátý/á jste v pořadí: 
	ne

Manželství

Manžel/ka

Jméno a příjmení: 					rodné příjmení:
Datum narození:
Datum uzavření sňatku:				
Délka známosti před sňatkem:		Délka společného soužití před sňatkem:

Pořadí manželství:

Jste rozvedený/á:			Kolikát:			v roce:

Kdo podával návrh na rozvod?
 Vy			 bývalý/á manžel/ka
Důvod: …………………………………………………………………………………………………..

Děti z předchozích manželství:
 	ano				Kolik:
 	ne

Jste s dětmi v kontaktu?
 	ano				Jak často:
 	ne

Bytové poměry
Žijete v:
rodinném domě / v bytě o velikosti:	
Jedná se o dům/byt ve vašem vlastnictví?	ano / ne

Žije s Vaší rodinou někdo ve společné domácnosti (kdo, proč, jak dlouho, jak se účastní Vašeho společného života..)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Finanční situace
Příjmy pravidelné:
 	ano					ve výši:
	ne

Příjmy nepravidelné, občasné:
	ano					ve výši:
	ne

Dávky státní sociální podpory:
	ano					ve výši:
Jaké:………………………………………………………………………………………….
	ne

Dávky sociální péče:
	ano					ve výši:
Jaké: ………………………………………………………………………………………….
 	ne

Soudně určená vyživovací povinnost:
Příjem:
	ano					ve výši:
•	ne

Výdaj:
	ano					ve výši:
	ne

Jiná platební povinnost: (úvěry, půjčky, exekuce atd.):
	ano					ve výši:
Jaké:
…………………………………………………………………………………………………
	ne

Údaje o dětech (i dospělých žijících mimo rodinu)

1. Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:

 dítě vlastní	     dítě osvojené	 dítě v pěstounské péči 	dítě manžela/partnera
Zdravotní stav:
	dobrý
	jiný (postižení, odborné lékařské kontroly, atd.): ……………………………………………………………………….………………………………

2. Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:

 dítě vlastní	     dítě osvojené	 dítě v pěstounské péči 	dítě manžela/partnera
Zdravotní stav:
	dobrý
	jiný (postižení, odborné lékařské kontroly, atd.): ……………………………………………………………………….………………………………

3. Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:

 dítě vlastní	     dítě osvojené	 dítě v pěstounské péči 	dítě manžela/partnera
Zdravotní stav:
	dobrý
	jiný (postižení, odborné lékařské kontroly, atd.): ……………………………………………………………………….……………………………….
4. Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:

 dítě vlastní	     dítě osvojené	 dítě v pěstounské péči 	dítě manžela/partnera
Zdravotní stav:
	dobrý
	jiný (postižení, odborné lékařské kontroly, atd.): ……………………………………………………………………….………………………………
5. Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:

 dítě vlastní	     dítě osvojené	 dítě v pěstounské péči 	dítě manžela/partnera
Zdravotní stav:
	dobrý
	jiný (postižení, odborné lékařské kontroly, atd.): ……………………………………………………………………….……………………………….

Zde uveďte své představy o přijímaném dítěti, zda máte zkušenosti s výchovou dětí, eventuálně s problémy ve výchově dětí, jaké máte informace o náhradní rodinné péči atd.:

Potvrzuji, že údaje, které jsem uvedl/a jsou pravdivé a jsem si vědom/a toho, že uvedení nepravdivých údajů může mít za následek nezařazení nebo vyřazení mé žádosti                o zprostředkování  náhradní rodinné péče.

Souhlasím s uchováním a zpracováním osobních údajů uvedených v dotazníku v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění. 

Datum: …………………………		Podpis žadatele/ky: …………………………….