podací razítko	

Žádost o státní příspěvek pro zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc

A. Žadatel:
O státní příspěvek pro zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc žádá:
Zaškrtněte prosím jednu z uvedených možností:
	zřizovatel	
	osoba, která byla zřizovatelem pověřena zastupováním zřizovatele v řízení o státním příspěvku1)	

B. Název a adresa zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc:
Název zřizovatele:		
Adresa zřizovatele:		
IČO:		Telefon:		E-mail:		
Číslo účtu:		Kód banky:		
Datum právní moci rozhodnutí o pověření k výkonu sociálně-právní ochrany dětí2)		Orgán, který rozhodnutí o pověření k výkonu sociálně-právní ochrany dětí vydal:		

C. Fyzická nebo právnická osoba pověřená zastupováním zřizovatele v řízení o státním příspěvku1): 
Jméno a příjmení pověřené fyzické osoby	Datum narození:	Kontaktní adresa:	
			
Název pověř. právnické osoby:	IČO:	Sídlo:	

D. Název a adresa zařízení, v jejichž péči jsou děti vyžadující okamžitou pomoc:
Název zařízení:	Adresa:	

		

E. Žádám o přiznání státního příspěvku od měsíce:		

F. Prohlášení žadatele: 
Veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z nepravdivě uvedených údajů vyplývaly.
Podpisem rovněž dávám svůj výslovný souhlas k tomu, aby státní orgány a další právnické osoby        a fyzické osoby sdělily příslušnému úřadu, který o státním příspěvku rozhoduje nebo jej vyplácí, skutečnosti prokazující pobyt dítěte v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc.
Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit příslušnému krajskému úřadu, který o dávce rozhoduje, do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na dávku, její výši a výplatu, zejména odnětí pověření k výkonu sociálně-právní ochrany dětí vydané podle ustanovení § 48 odst. 2 písm. c) zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů, nebo zrušení zařízení.

G. Přikládám		
   listů seznamu nezletilých  dětí umístěných v zařízení pro  děti  vyžadující 	
okamžitou pomoc podle jednotlivých zařízení	

V…………………dne …………………..		

podpis statutárního zástupce
(pověřené osoby)	

			

K žádosti prosím doložte:

1.	Pro každé zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc uvedené na první straně této žádosti samostatný Seznam nezletilých dětí umístěných v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc na základě rozhodnutí soudu, na základě žádosti obecního úřadu obce s rozšířenou působností nebo na základě žádosti zákonného zástupce dítěte v případě, 
že obecní úřad obce s rozšířenou působností považuje umístění dítěte v zařízení za důvodné.
2.	Pověření osoby zřizovatelem k zastupování zřizovatele v řízení o státním příspěvku pro zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc.
3.	Ke každému dítěti, které zakládá nárok na státní příspěvek pro zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, rozhodnutí soudu, žádost obecního úřadu obce s rozšířenou působností nebo dohodu mezi zařízením a zákonným zástupcem o umístění dítěte do zařízení spolu s písemným vyjádřením příslušného orgánu sociálně-právní ochrany dětí o důvodnosti tohoto umístění, na základě kterých je dítě v zařízení umístěno.